附件6 請款專用信封封面格式

教育部青年發展署

115年青年百億海外圓夢基金計畫海外翱翔組

獎勵金請領專用信封封面

寄件地址：□□□─□□□

申請人姓名：

計畫名稱：

手機：

E-mail：

10699

台北郵政第OO-OOO號信箱 (02)2377-1388

青年百億海外圓夢基金計畫專案小組 收

(請勾選)

☐海外翱翔組第一階段文件資料

☐海外翱翔組第二階段文件資料

附件7

教育部青年發展署

青年百億海外圓夢基金計畫海外翱翔組

獎勵金請領文件檢核清單

已附 (請打勾)	應備文件	說明	此欄位由青年署 確認
第1階段
信封使用「獎勵金請領專用信封封面」寄出	附件6
參與切結書	附件2
計畫申請書	附件4、5
請款領據	含個人存摺影本、身分證正反面影本，附件8
錄取應行注意事項同意書	附件9
赴海外參與前自我檢核表	附件10
每人200萬旅遊平安保險單及20萬醫療險保險單、保險名冊及繳費收據之影本	要保書及保險名冊須有保單號碼始成立，如僅投保送件，未取得保單號碼及繳費收據者，視同無效文件
個人資料等授權同意書	附件15
行政契約	附件16，一式兩份
委託第三方代收獎勵金委託切結書	附件19，如有需要
第2階段
信封使用「獎勵金請領專用信封封面」寄出
請款領據	含個人存摺影本、身分證正反面影本，附件8
成果報告	附件11-13
成果影片
原住民或經濟弱勢（低收入戶、中低收入戶、特殊境遇家庭）等身分者	請檢附相關證明： 為經濟弱勢家庭青年者(低收入戶、中低收入戶、特殊境遇家庭)，須提供身分證字號，檢附個人資料使用授權同意書（附件15）及各直轄市、縣(市)主管機關開立有效之低收入戶或中低收入或特殊境遇家庭證明。 為原住民青年身分者，須檢附本人具有原住民身分註記之戶籍謄本影本（依原住民身分法規定）

附件8 領據（領款人親筆簽名，其餘項目可用電腦打字，若有多位領款人，每位領款人皆須填寫）

領據金額請勿塗改，如填寫筆誤，需在塗改處簽全名或蓋章，或另行影印填寫。

請用國字數字書寫：零 壹 貳 參 肆 伍 陸 柒 捌 玖 拾

教育部青年發展署 領據

姓名	領 款 事 由	115年青年百億海外圓夢基金計畫海外翱翔組 (□第1階段實踐獎勵金/□特殊身分獎勵金/□第2階段實踐獎勵金)
費用別	■獎勵金
金額 (大寫)	新臺幣 萬 仟 佰 拾 元整	補充保費(詳備註)	代扣稅款(詳備註)

身分證統一編號	領款人 簽章
地址
匯入 行庫	銀行/郵局，金融機構代碼_____ 分行 (局號)帳號：_________________________	日 期	中華民國115年 月 日
備註	獎勵金領取兼職所得單次給付未達基本工資免扣健保補充保費，若超過依中央健康保險署訂定之補充保險費率計算。 以上欄位(如交通費等)務請覈實填列。

--------------------以下為存摺影本及身分證正反面影本黏貼處------------------------

存摺影本(可縮小，勿交疊黏貼)	身分證正、反面影本(可縮小，勿交疊黏貼)

附件9（須親筆簽名寄回，其餘項目可用電腦打字）

教育部青年發展署

115年青年百億海外圓夢基金計畫海外翱翔組

錄取應行注意事項同意書

壹、須配合義務

本年度計畫推動期間，須配合教育部青年發展署填寫相關問卷、心得分享及計畫簡介等，作為教育部青年發展署未來推動業務之參考。

計畫參與應注意安全，如有對外招募民眾參與之活動，應視活動性質，依法令規定，為參與活動者投保意外險或醫療保險。

計畫參與內容若有涉及公益募款行為，應依公益勸募條例相關規定辦理。

確定錄取後參與之計畫及結案報告等資料同意無償授權教育部青年發展署為業務推動使用。

計畫參與期間，應自行向保險公司辦理全員全程且等值或優於200萬之旅遊平安險及20萬醫療險，保險期程須與計畫期程相符，請領獎勵金時須檢附繳費收據、保險名冊及具有效力之保單之證明文件，並檢附獎勵金請領等相關文件予教育部青年發展署，依教育部青年發展署通知期限繳交，逾期未繳交者視同放棄錄取及參與資格。

錄取者有義務參加教育部青年發展署辦理之成果分享會等活動，經教育部青年發展署通知派員參加卻未出席者，視同放棄錄取及獲獎資格，若已領取獎勵金者須將款項繳回教育部青年發展署。

若經教育部青年發展署通知，有義務協助教育部青年發展署進行本計畫推廣相關事宜（如成果分享會、策展活動、廣播電臺或校園講座之宣講等）。

須配合進行計畫相關成果分享、宣傳採訪、社群交流等事項，並於海外見習培訓期間，每週定期在個人社群媒體(例如Facebook、Instagram、Threads等)發布見習培訓心得(中文50字、英文50字以上為原則，含照片或短影音等)，須標註教育部青年發展署及青年百億海外圓夢基金計畫，並同意青年百億海外圓夢基金計畫粉絲專頁轉發。如因特殊情形無法進行分享等事項，經本署核可者不在此限。

貳、其他事項

若遇下列情事，教育部青年發展署得視情節酌予扣減獎勵金、撤銷錄取及參與資格，若已請領獎勵金者，應於本署通知送達翌日起90日內將款項繳回教育部青年發展署，逾期未償還者，本署將依行政程序法第148條逕送強制執行，且於1-5年內不得再向教育部青年發展署提出其他計畫申請案件：

未依規定辦理等值或優於200萬之旅遊平安險及20萬醫療險。

經費實際支用情形與原核定經費明細表有嚴重落差者。

執行成效不佳且未能積極改善者。

無具體事證有詆毀、造謠或損害本計畫者。

未依規定於計畫參與前繳交獎勵金請領相關文件。

非經教育部青年發展署同意，不得自行變更錄取項目（含行程）。於出國前，能提出具體說明者，得申請轉換項目1次。如未經教育部青年發展署同意任意變更者，喪失獎勵資格，如已領取部分獎勵金，應即於教育部青年發展署通知發文日起90日內，償還已領取之一切費用，逾期不履行者，依本計畫行政契約(附件16)有關追償約定辦理。

出國後在海外未依計畫執行者，喪失獎勵資格，並應即於教育部青年發展署通知發文日起90日內，償還已領取之一切費用，逾期不履行者，依本計畫行政契約(附件16)有關追償約定辦理。

如係因故提前返國，並經教育部青年發展署確認非有正當理由者，當年所領獎勵金費用應按未滿預定計畫參與期間之剩餘日數比例返還，逾期不返還者，依本計畫行政契約(附件16)有關追償約定辦理。

因有特殊或緊急事故，需變更計畫參與日期，須事先報請教育部青年發展署同意，未經教育部青年發展署同意而逕自變更計畫參與期間，教育部青年發展署得追繳其全部獎勵金費用，逾期不歸還者，依本計畫行政契約(附件16)有關追償約定辦理。

未於規定期限前繳交結案資料，或應繳結案文件不齊全，經通知後仍未於期限內補件者。

未依相關規定參與教育部青年發展署之活動。

申請人應於參與計畫前預為準備相關經費，本計畫錄取實踐獎勵金教育部青年發展署將依行政作業流程進行撥款程序。

以上內容已詳實閱讀並同意

此致

教育部青年發展署

申請人姓名： (請親簽)

申請國家及組織單位：

附件10

教育部青年發展署

115年青年百億海外圓夢基金計畫海外翱翔組

計畫參與前自我檢核表

項次	是	否	自我檢核事項
是否已審慎評估是否自己身體健康情形，適合赴海外執行所提計畫？
是否瞭解各國旅遊注意事項(如國際間旅遊疫情)及相關防災避難知識?(衛生福利部疾病管制署：http://www.cdc.gov.tw)(內政部消防署：http://www.nfa.gov.tw)
是否至衛生福利部疾病管制署網站(首頁/國際旅遊與健康/旅遊醫學/國際旅遊處方箋，https://reurl.cc/3A5Al)，依規定於行前確實完成預防接種及依醫生指示按期服用預防藥物之防疫措施?
是否暸解不可購買來路不明之機票，並確認護照效期？
是否安排最適合且最安全的往返服務地點之交通方式？
是否掌握當地住宿地點及聯絡電話等資訊，並告知親人、朋友或學校相關人員行蹤？
是否已就前往服務國家(或地區)之特殊性與個別性，辦理適合之保險項目？保險內容包含意外、醫療及緊急後送(含海外住院給付)等內容？
是否攜帶個人必要之醫藥用品？及依據服務地區(氣候及溫度等)確認保存方式?
是否暸解海外就醫應保留收據及明細，返國後可向健保署辦理醫療費用核退？(衛生福利部中央健康保險署：http://www.nhi.gov.tw)
是否查詢蒐集我國資料，俾與國外人士交流分享？ (交通部觀光局：http://www.tbroc.gov.tw)
是否暸解當地生活情形，包含食、衣、住、行等注意事項？ (中華民國駐外單位聯合網站：http://www.taiwanembassy.org)
是否暸解出國禁止攜帶上機及限制物品？ (內政部警政署航空警察局：http://www.apb.gov.tw)
是否至外交部領事事務局「出國登錄」專區登錄海外期間緊急聯絡相關資訊？ (外交部領事事務局：http://www.boca.gov.tw/)
是否已下載外交部領事事務局「旅外救助指南」APP 及加入外交部領事事務局 LINE@官方帳號(@boca.tw)？
是否暸解我駐外館處均設有 24 小時急難救助專線電話？是否暸解在機場出境大廳或服務臺及外交部領事事務局與分支機構大廳均可免費索取「中華民國駐外館處緊急聯絡資訊摺頁」？
是否暸解「外交部緊急聯絡中心」設置之「旅外國人緊急服務專線電話」為 0800-085-095(諧音「您 幫我、您 救 我」) 海外付費則撥 (當地國國際電話冠碼 ) +886-800-085-095 ？
是否瞭解當護照遭竊或遺失，應立即向當地警察單位報案並取得報案證明，報案後再向我駐外館處申請補發護照或入國證明書？
是否暸解旅行支票、信用卡或提款卡遺失或遭竊時，應立即向所屬銀行或發卡公司申報作廢、止付並立刻向警方報案，以防被盜領？

申請人姓名： (請親簽)

中華民國 115年 月 日

附件11

教育部青年發展署

青年百億海外圓夢基金計畫海外翱翔組

成果報告

申請人姓名： 計畫名稱： 手機： E-mail：

中華民國 年 月 日

附件12

教育部青年發展署青年百億海外圓夢基金計畫海外翱翔組

成果摘要表

見習、培訓、服務或交流單位	單位編號
申請人姓名
性別	身分證字號	(西元)出生年月日 (YYYY-MM-DD)	現職單位及職稱或就讀學校/科系所/年級	手機號碼	E-mail	備註： 特殊身分青年(經濟弱勢家庭或原住民身分)
成果報告書內容
一、申請項目之動機及期待達成情形	(請參看成果報告書第 頁，並以下簡要列點敘述。)
二、參與期程	自___年 月 日至___年 月 期程表（參考範例，請依下列格式填列，並請自行往下擴充本表格）： 赴國外每日行程 第1日 臺北出發－松山機場搭機－抵達 9/22 地點 辦理內容： 第2日 出發－搭地鐵－抵達 9/23 地點 辦理內容： (請列點簡要敘述。)
三、參與方式(包含職掌分工、各階段工作內容等)	(請參看成果報告書第 頁，並以下簡要列點敘述。) 於海外見習培訓期間，每週定期在個人社群媒體(例如Facebook、Instagram、Threads等)發表見習培訓心得(中文50字、英文50字以上為原則，含照片等)，須標註教育部青年發展署及青年百億海外圓夢基金計畫，並同意青年百億海外圓夢基金計畫粉絲專頁轉發，並提供其中至少1則之截圖。分享網址：
四、經費支用情形	總計新臺幣 元 (請依實際情形勾選並填寫) □全數由計畫合作單位辦理（無需填列經費支用情形） □部分由計畫合作單位辦理，部分由青年自行辦理（請自行填列經費支用情形，並可以附件方式呈現） □由青年自行辦理（請自行填列經費支用情形，並可以附件方式呈現）
五、成果摘要(請填寫以下內容，並以下簡要列點敘述。)
(一) 計畫參與前後的反思、影響或改變等
(請參看成果報告書第 頁，並以下簡要列點敘述。)
(二) 實際參訪國外組織或蹲點見學情形
(請參看成果報告書第 頁，並以下簡要列點敘述。)
(三)參與收穫及效益
(請參看成果報告書第 頁，並以下簡要列點敘述。)
(四)於社群平臺名稱： 網址: 公開分享。
(請參看成果報告書第 頁，並以下簡要列點敘述。)
六、檢討及建議
(請參看成果報告書第 頁，並以下簡要列點敘述。)
七、影片
1.請提供2至5分鐘個人製作之影片電子檔，須於影片內呈現所赴組織單位見習培訓的過程，影片內容須與文字成果報告內容相關。 2.影片如有配樂須有音樂授權使用同意書（附件18），檔案名稱請註明「企劃名稱.檔案類型」(例如:115年見習.mp4)。 3.影片須有字幕。 4.另提供介紹影片之文字(200字以內)。

附件13成果報告書（內文）

一、內容：請依照成果摘要表所列項目順序撰寫

二、格式說明

(一)紙張規格：A4大小、直式橫書

(二)頁數：計畫內文以15-30頁為原則(不含附件11-13)

(三)行距：固定行高24點

(四)字型：標楷體

(五)字體大小

1、	大標：18號字體

2、	小標：16號字體

3、	內文：14號字體

(六)編頁碼

三、備註：成果報告電子檔，請提供一式PDF檔，檔案大小以10MB為限。

附件14 放棄參與同意書（放棄參與計畫之青年須親筆簽名寄回青年百億海外圓夢基金計畫專案小組，並於事先以電子郵件通知承辦單位放棄原因。）

教育部青年發展署

115年青年百億海外圓夢基金計畫海外翱翔組

放棄參與同意書

本人________________為教育部青年發展署115年「青年百億海外圓夢基金計畫海外翱翔組」入選者。茲因___________________________之個人因素，自願放棄上開計畫參與及領取獎勵金資格，特此切結，絕無異議。

此致

教育部青年發展署

（未成年者，須法定代理人簽名）

立切結書人： (簽章)法定代理人： (簽章)

身分證字號： 身分證字號：

電 話： 電 話：

住 址： 住 址：

中華民國 115年 月 日

附註：須事先E-mail通知活動承辦單位，告知放棄原因，且將本表填妥後正本逕寄至青年百億海外圓夢基金計畫專案小組(10699台北郵政第43-159號信箱)辦理放棄事宜。

附件14-1

教育部青年發展署

青年百億海外圓夢基金計畫海外翱翔組

圓夢計畫執行終止同意聲明書

立書人________________為教育部青年發展署115年「青年百億海外圓夢基金計畫海外翱翔組」入選者。茲因_______________________之個人 / 單位因素，正式聲明放棄參與________________計畫，並依簡章規定退回已核發之相關款項，青年已確認與該計畫提案單位 / 執行單位無其他債權債務爭議。（本聲明書亦作為款項追償暨結案用途）

此致

教育部青年發展署

（未成年者，須法定代理人簽名）

立切結書人： (簽章)法定代理人： (簽章)

身分證字號： 身分證字號：

電 話： 電 話：

住 址： 住 址：

中華民國 115年 月 日

附註：須事先E-mail通知活動承辦單位，告知放棄原因，且將本表填妥並親筆簽名後正本逕寄至青年百億海外圓夢基金計畫專案小組(10699台北郵政第43-159號信箱)辦理放棄事宜。

附件14-2

青年百億海外圓夢基金計畫

青年放棄錄取暨款項退回聲明書

立書人（以下稱青年）因個人因素，正式聲明放棄參與下列計畫，並退回已核發之相關款項，青年與該計畫主辦單位/執行單位無其他債權債務爭議。（本聲明書亦作為款項追償暨結案用途）

一、基本資料

青年姓名：

青年身分證字號：

計畫編號：

計畫名稱：

匯款戶名：

匯款銀行(含分行)：

匯款帳號：

二、款項資訊

青年經核發且已收到款項總計新臺幣(以下同)＿＿＿＿元。青年提出證明之可核銷金額總計＿＿＿＿元，明細表如下所示，另應檢附相對應發票、收據或佐證資料，青年應退回款項金額總計＿＿＿元。

可核銷項目	經費	證明資料	說明

三、退回款項之收款單位資訊

公司名稱：(待提供)

統一編號：(待提供)

匯款銀行：(待提供)

匯款帳號名稱：(待提供)

匯款帳號：(待提供)

四、約定事項

青年確認已自願放棄上列計畫之錄取資格，並願意依據主管機關及執行單位之要求，退還未核銷之款項。

青年確認已詳實填報上述資訊，並提供相關佐證資料作為核銷依據，保證資料之正確性與合法性。若有虛報、冒領或不當使用款項之情事，青年願負一切法律責任，計畫之主辦單位及執行單位得依法追訴。

青年了解並同意，於退款程序完成後，即視為青年與計畫主辦單位及執行單位之間不再存有任何財務或契約上爭議，雙方關係自即日起正式結束。

立書人（青年親簽）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

（未成年者，須法定代理人簽名）

法定代理人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

中華民國 年 月 日

附件14-3

青年百億海外圓夢基金計畫

青年款項退回聲明書

立書人（以下稱青年）因合作單位因素，正式終止下列計畫，並退回已核發之相關款項，青年與該計畫主辦單位/執行單位無其他債權債務爭議。（本聲明書亦作為款項追償暨結案用途）

一、基本資料

青年姓名：

青年身分證字號：

計畫編號：

計畫名稱：

匯款戶名：

匯款銀行(含分行)：

匯款帳號：

二、款項資訊

青年經核發且已收到款項總計新臺幣(以下同)＿＿＿＿元。青年提出證明之可核銷金額總計＿＿＿＿元，明細表如下所示，另應檢附相對應發票、收據或佐證資料，青年應退回款項金額總計＿＿＿元。

可核銷項目	經費	證明資料	說明

三、退回款項之收款單位資訊

公司名稱：(待提供)

統一編號：(待提供)

匯款銀行：(待提供)

匯款帳號名稱：(待提供)

匯款帳號：(待提供)

四、約定事項

青年確認願意依據主管機關及執行單位之要求，退還未核銷之款項。

青年確認已詳實填報上述資訊，並提供相關佐證資料作為核銷依據，保證資料之正確性與合法性。若有虛報、冒領或不當使用款項之情事，青年願負一切法律責任，計畫之主辦單位及執行單位得依法追訴。

青年了解並同意，於退款程序完成後，即視為青年與計畫主辦單位及執行單位之間不再存有任何財務或契約上爭議，雙方關係自即日起正式結束。

立書人（青年親簽）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

（未成年者，須法定代理人簽名）

法定代理人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿

中華民國 年 月 日

附件15

教育部青年發展署

115年青年百億海外圓夢基金計畫海外翱翔組

個人資料授權/取得使用同意書/著作權使用授權同意書

為辦理/參加教育部青年發展署115年青年百億海外圓夢基金計畫海外翱翔組之各項行政業務需要，本人同意提供貴署相關參與人員就著作權與個人資料授權予貴署使用，授權內容說明如下：

個人資料之特定使用：

本人同意貴署使用姓名、身分證字號、出生年月日、電話（手機）、地址、E-mail等資料，惟僅限使用於活動必要之範圍內。本人個資將採取安全妥適之保護措施，非經本人同意或法律規定外，不揭露於第三者或散佈，所有資料除領取獎金者依檔案法及經費核銷等相關規定歸檔外，將會在活動截止後三個月刪除。

著作財產權之授權標的與聲明：

授權內容：

參與計畫相關內容，於非營利用途範圍內無償授權予本署，日後不限次數、年限、地區、方式、媒體、載體及無償利用，進行數位化、重製等加值流程後收錄於資料庫，以電子形式透過單機、網路或其他公開傳輸方編製於網站內容，以提供讀者進行瀏覽、列印等，並同意對本署不行使著作人格權，且同意本署為推動相關業務需要，授權第三人為上述之利用。

著作權聲明：

本授權內容為非專屬授權，著作人仍擁有上述著作之著作權。立書人擔保就本著作有授權利用之權利，並擔保本著作無不法侵害他人著作權或權利之情事。

【立同意書人】

計畫名稱
姓名	(親筆簽名)
E-mail
通訊地址	□□□-□□□
戶籍地址	□□□-□□□

中華民國115年 月 日

附件16

教育部青年發展署

辦理

青年百億海外圓夢基金計畫

海外翱翔組

行政契約

教育部青年發展署

青年百億海外圓夢基金計畫海外翱翔組行政契約

甲方： 教育部青年發展署

乙方：

茲經甲、乙雙方協議，由甲方依「青年百億海外圓夢基金計畫」撥付乙方獎勵金前往 （見習、培訓、服務、交流）。經雙方議定條件如下，乙方並同意本契約所附之其他文件，及甲方針對青年百億海外圓夢基金計畫(以下簡稱本計畫)所訂定之一切有關規定，均屬本契約內容：

第一條 海外參與計畫期間： 。

第二條 本計畫獎勵費用，規定如下：

乙方請領獎勵費用，悉依「青年百億海外圓夢基金計畫」辦理。獎勵金額為新臺幣 元。

撥付期間：分二次撥付，前90%於簽訂本契約後，於出國期間撥付；剩餘10%於海外計畫參與結束後30日內，由乙方檢附相關成果資料辦理撥款。

第三條 乙方於出國前，不得變更獲選計畫之執行期程與內容。

乙方未經甲方同意自行變更獲選計畫之執行期程與內容者，喪失本計畫獎勵資格，甲方即停止發給各項費用，乙方並應即於甲方通知發文日起90日內，償還已領取之一切費用，逾期不履行者，依本契約有關追償約定辦理。

第四條 乙方於出國前，應辦理下列事項：

於甲方通知時程內，檢附保證人（法定代理人）切結書(如附表1，未成年或成年之青年均需提供，保證人需為三等親以內的親屬)及獲獎勵金繳交資料(如附表2)予甲方。

自行辦理入出境許可、護照與海外簽證之申請。

第五條 乙方應於抵達海外目的地7日內，填具抵達海外報告卡（如附表3），檢送甲方。

乙方於抵達海外逾10日，仍未至甲方核定之海外機關（構）者，甲方即停止發給各項費用，乙方並應於甲方通知發文日起30日內償還已領取之一切費用，如逾90日仍不償還，依本契約有關追償約定辦理。

乙方在海外未達預定計畫停留期間而放棄返國者，應依下列規定辦理：

因故提前返國，並經甲方確認無正當理由者，當年所領獎勵金費用應按未滿預定計畫參與期間之剩餘日數比例返還。乙方應返還已領取之獎勵金費用，逾期不返還者，依本契約有關追償約定辦理。

前款以外情形者，喪失獎勵資格，甲方即停止發給各項費用，乙方並應即於甲方通知發文日起90日內，償還已領取之一切費用，逾期不履行者，依本契約有關追償約定辦理。

乙方因有特殊或緊急事故，需變更計畫參與日期，須事先報請甲方同意，未經甲方同意而逕自變更計畫參與期間，甲方得追繳其全部獎勵金費用，逾期不歸還者，依本契約有關追償約定辦理。

第六條 乙方結束海外計畫參與完成後，應辦理下列事項：

於一個月內繳交成果報告書等資料或上傳至甲方指定之網站。

於一個月內檢具相關成果資料向甲方辦理核銷。相關成果資料得以電子形式繳交。

於必要時配合出席青年百億海外圓夢基金計畫相關宣傳及成果分享活動。於海外見習培訓期間，每週定期在個人社群媒體(例如Facebook、Instagram、Threads等)發表見習培訓心得(中文50字、英文50字為原則，含照片或短影音等)，並標註教育部青年發展署及青年百億海外圓夢基金計畫，並同意青年百億海外圓夢基金計畫粉絲專頁轉發。

乙方未依前項第一款及第二款規定辦理核銷者，甲方得通知乙方追償20%之獎勵金費用。

第七條 乙方有溢領或應償還而未償還各項獎勵金費用者，應於甲方通知送達翌日起90日內，一次償還支付總額。逾期未完全清償者，依照行政程序法第148條規定逕受強制執行，並賠償訴訟及強制執行費用（包括甲方律師費）。

第八條 乙方因違反本契約規定，有應償還而未償還各項獎勵金費用之情事者，3年內不得再申請本署相關計畫獎勵金。

第九條 乙方為未成年人者，應由法定代理人擔任保證人，保證於乙方如違反本契約各條約定時，致發生應償還而逾期未償還獎勵費用時，負連帶清償責任，並放棄先訴抗辯權，且自甲方要求履行此項責任之通知送達翌日起30日內，一次清償乙方全部費用。保證人未履行全部清償責任者，依行政程序法第148條逕受強制執行，並連帶負責賠償訴訟及強制執行費用（包括甲方律師費）。第18條、保證人在保證責任期間內，如須赴國外研究進修等長期性出國，保證人及乙方應辦理退換保手續。

前項保證人，有下列情形者，應辦理更換保證人：

保證責任期間內，保證人如須赴國外研究進修等長期性出國，保證人及乙方應辦理退換保手續。

保證人請求退保時，乙方應先覓妥新保證人(得由其他三等親內成年親屬擔任)，以書面函請甲方同意更換保證人。

前項保證人更換之情形，於甲方同意更換前，原保證人仍應負保證責任；甲方於同意更換前，得暫停乙方各項獎勵費用之發放。

第十條 甲方依前條暫停發放乙方之獎勵費用，自通知暫停發放之翌日起算滿90日，暫停發放之事由仍繼續存在者，甲方即停止發給乙方各項獎勵金費用，乙方並應即於甲方通知發文日起90日內，返國履行與其所領相同期間之服務義務，或償還已領取之一切費用，逾期不履行者，依本契約有關追償之約定辦理。

第十一條 保證人所負保證責任之期限，至乙方依本契約規定履行完成海外計畫參與完成義務期滿日止。

第十二條 乙方申請所附資料及相關證明文書有虛偽不實或不合本獎勵金申請資格，經甲方查證屬實者，喪失獲獎勵金資格，其已領取之獎勵，應全額償還，經通知限期償還逾期不償還者，依本契約有關追償約定辦理。

第十三條 乙方於出國前因案在司法機關偵查或審判程序中者，甲方得停止其獎勵金資格，經乙方檢具不起訴處分書或無罪判決確定書向甲方申請獲核可後，始得恢復其原有獎勵金資格，乙方並應自甲方核可後1年內辦妥海外蹲點程序。

乙方於出國前所觸犯之刑案，在海外計畫參與期間經法院判處有期徒刑確定者，喪失原有獎勵金資格。其已領獎勵費用應於接獲甲方追償通知後90日內償還；逾期不履行者，依本契約有關追償約定辦理。

第十四條 乙方在海外計畫參與期間，如有違反國家法令或嚴重損及國家利益之言行，或觸犯刑案經本國或外國司法機關判處有期徒刑確定，經甲方查證屬實者，甲方即停止發給各項獎勵金費用，乙方並應於甲方通知發文日起90日內返國履行與其所領相同期間之服務義務，或償還已領取之一切費用，逾期不履行者，依本契約有關追償約定辦理。

第十五條 本契約未盡事宜，依本署青年百億海外圓夢基金計畫、簡章及相關法令辦理。

第十六條 本契約一式兩份，甲方及乙方各收執乙份為憑。

甲方：教育部青年發展署	代表人：署長

地址：100臺北市中正區徐州路5號14樓

乙方：	親筆簽名及蓋章：	□

身分證統一編號：

地址：□□□□□

保證人：	親筆簽名及蓋章：	□

身分證統一編號：

地址：□□□□□

中	華	民	國	年	月	日

附件17之附表1

保證人（法定代理人）切結書

立保證書人(法定代理人) 茲保證敝子弟 君， 已獲「青年百億海外圓夢基金計畫實施要點」之獎勵金。於蹲點見習期間，本人保證敝子弟遵守該補助要點及海外機關（構）之一切規定，並於見習結束後，遵守接續完成本案結案核銷之義務。如有違反情事，本人願代為履行一切法律上之義務，特立此切結書，以資為證。

此 致

教育部青年發展署

保證人 （法定代理人）：	親筆簽名及蓋章：

身分證字號：

地址：□□□□□ 電話：

被保證人（青年）：	親筆簽名及蓋章：

身分證字號： 地址：□□□□□ 電話：

獲獎勵金者 身分證正面影本 獲獎勵金者 身分證反面影本

中	華	民	國	年	月	日

附件17之附表2

青年百億海外圓夢基金計畫 獲獎勵金繳交資料
核定公文字號	姓名
身分證字號	_ _ _ _ _ _ _ _ _ _	出生年月日	年	月	日
就讀科系所	□大專校院 □高中職 ______________科/系/所	學籍	□博士□碩士 □學士□高中 年級
就讀院系所	學院	系/所	學籍	□博士□碩士 □學士 年級
任職公司	職稱
聯絡方式	電話：( ) 手機：	獲獎勵金本人銀行帳號 (檢附銀行存褶)	_ _ _ _ _ _ _ - _ _ _ _ _ _ _
國外居住地址(未知則不需填寫)
國內緊急連絡人	姓名： 稱謂：	聯絡方式	電話：( ) 手機：
保險資料	每人200萬旅遊平安保險單及20萬醫療險保險單、保險名冊及繳費收據之影本（要保書及保險名冊須有保單號碼始成立，如僅投保送件，未取得保單號碼及繳費收據者，視同無效文件）
填寫日期	年	月 日	填寫人簽章：

附件17之附表3

青年百億海外圓夢基金計畫

抵達國外報告卡

敬啟者：

本人獲教育部青年發展署「青年百億海外圓夢基金計畫」之獎勵金，已於 年 月 日，抵達 。

檢送相關資訊如下。

獲獎勵金者簽名（請親簽勿打字）：	填寫日期 年 月 日

核定公文字號
獲獎勵金本人	姓名	中文

英文(同護照)

國外 通訊地址

國外 連絡方式	電話： 手機： Email：

計畫參與單位地址	（請填寫見習單位名稱）
海外計畫參與單位聯絡人	姓名：職稱：	聯絡方式	電話： 手機： Email：

填寄說明：請於抵達執行計畫國家7天內填妥本卡，於指定表單回報。

備註：國外通訊地址/連絡方式如有變更，應即通知甲方。

附件18

音樂授權使用同意書

下列情形請二選一勾選

□ (音樂版權所有人姓名或公司名稱)擁有著作財產權之「 (音樂曲名)版權音樂」著作，授權 (團隊名稱)在其製作之「青年百億海外圓夢基金計畫海外翱翔組」影片中，以非營利目的予以剪輯、公開播送。本人/ 公司並同意上開著作財產權授權予「教育部青年發展署」亦適用。授權期間：自 年 月 日至 年 月 日止。

授權人姓名/單位名稱：(音樂版權所有人簽章)

身分證字號/統一編號：

地址：

電話：

被授權計畫：(計畫名稱)

被授權人姓名：

身份證字號：

手機號碼：

戶籍地址：

□ (錄取者姓名)採創用CC (創用CC授權條款網址:https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/legalcode.zh-Hant)，以標註「 (音樂曲名)、作者 及來源:

」方式進行剪輯、製作「青年百億海外圓夢基金計畫海外翱翔組」影片，並以非營利為目的公開播送。

錄取者簽章：

身分證字號：

手機號碼：

戶籍地址：

中華民國 年 月 日

附件19

教育部青年發展署「青年百億海外圓夢基金計畫」

委託第三方代收獎勵金委託切結書

本人 _______________，為教育部青年發展署115年「青年百億海外圓夢基金計畫」入選者，參與「（計畫編號及名稱）」，茲同意委託第三方單位（ 單位名稱 ）代為收取與執行本計畫之獎勵金。

立切結書人： (簽章)

國民身分證統一編號：

戶籍地址：

（未成年者，須法定代理人簽名）

法定代理人： (簽章)

國民身分證統一編號：

戶籍地址：

中華民國 年 月 日

附件20

青年百億海外圓夢基金計畫青年於國外發生性別事件因應處理流程圖

流程1：被害人及行為人皆為本國籍參與本計畫青年 114年9月1日核定

我國青年於國外發生性別事件（包括性侵害、性騷擾、性霸凌事件及違反性或性別有關之專業倫理行為）

處置 階段 調查 階段 通 報 階段 否 是 是 通知學務司，並由所屬學校依性別平等教育法調查處理 青年署通知青年戶籍地警政機關 行為人是否 具國內學籍 被害人 是否具國內學籍 青年署通知 青年國內學籍學校 所屬學校 辦理校安通報

由青年或駐外機構向本計畫專案小組提交通報表

青年署通知青年戶籍地社政機關 否

依事發地該國法律規定或依性騷擾防治法、性侵害犯罪防治法等相關法規調查辦理

依「旅外國人急難救助實施要點」提供相關協助 被害人法律諮詢或協助：由駐外機構或本計畫專案小組提供相關資訊，諮詢與訴訟費用由青年署支應 被害人心理諮商輔導：具國內學籍者，由青年署通知所屬國內學籍學校提供相關輔導協助；不具國內學籍者，自行預約合適之心理諮商機構，相關費用由青年署支應

青年百億海外圓夢基金計畫青年於國外發生性別事件因應處理流程圖

流程2：被害人為青年，行為人為與本計畫相關之本國籍未參與本計畫但與本計畫相關人員

我國青年於國外發生性別事件（包括性侵害、性騷擾、性霸凌事件及違反性或性別有關之專業倫理行為）

處置 階段 調查 階段 通 報 階段 是 是 通知學務司，並由所屬學校依性別平等教育法調查處理 青年署通知行為人所屬單位及警政機關 行為人是否 具學校職務 被害人 是否具國內學籍 青年署通知 青年國內學籍學校 所屬學校 辦理校安通報

由青年或駐外機構向本計畫專案小組提交通報表

青年署通知青年戶籍地社政機關 否

否

依事發地該國法律規定或依性騷擾防治法、性侵害犯罪防治法等相關法規調查辦理

依「旅外國人急難救助實施要點」提供相關協助 被害人法律諮詢或協助：由駐外機構或本計畫專案小組提供相關資訊，諮詢與訴訟費用由青年署支應 被害人心理諮商輔導：具國內學籍者，由青年署通知所屬國內學籍學校提供相關輔導協助；不具國內學籍者，自行預約合適之心理諮商機構，相關費用由青年署支應

青年百億海外圓夢基金計畫青年於國外發生性別事件因應處理流程圖

流程3：被害人為青年，行為人為與本計畫相關之外國籍人員

我國青年於國外發生性別事件（包括性侵害、性騷擾、性霸凌事件及違反性或性別有關之專業倫理行為）

通 報 階段 是 被害人 是否具國內學籍 青年署通知 青年國內學籍學校 所屬學校 辦理校安通報

依「旅外國人急難救助實施要點」提供相關協助 被害人法律諮詢或協助：由駐外機構或本計畫專案小組提供相關資訊，諮詢與訴訟費用由青年署支應 被害人心理諮商輔導：具國內學籍者，由青年署通知所屬國內學籍學校提供相關輔導協助；不具國內學籍者，自行預約合適之心理諮商機構，相關費用由青年署支應 由青年或駐外機構向本計畫專案小組提交通報表 依事發地該國法律規定或依性騷擾防治法、性侵害犯罪防治法等相關法規調查辦理 處置 階段 調查 階段 青年署通知青年戶籍地社政機關 否

附件21

青年百億海外圓夢基金計畫性別事件通報表

自114年9月1日適用

被害人資料
姓名	性別	男 女 其他
聯絡電話	(家)： (手機)：	出生日期	年 月 日

E-mail
身分證 統一編號	服務或就學 單位	職稱
連絡地址
緊急 聯絡人	姓名： 關係： 聯絡電話：
通報事實內容
行為人 姓名	性別	男 女 其他	聯絡電話	(無則免附)
行為人 國籍	□本國籍 □非本國籍 □不確定	與被害人之關係	□陌生人 □見習單位同事 □帶隊人員 □同團青年 □其他____________
事件發生 時間	年 月 日上午 時 分 下午
事件知悉 時間	年 月 日上午 時 分 下午
事件發生 地點
事件發生過程
後續協助需求	法律諮詢需求（由本計畫專案小組或駐外機構提供當地法律諮詢或協助資源、訴訟範圍及時程等相關資訊，諮詢與訴訟費用由青年署支應，法律諮詢每人以3次為原則，視情況予以調整。） 心理諮商需求（具國內學籍者，由青年署通知所屬國內學籍學校，由學校諮商中心提供相關輔導協助；不具國內學籍者，請填寫附表1，並自行預約合適之心理諮商機構（各縣市公告心理師執行通訊心理諮商業務核准機構網址），相關費用由青年署支應，每人以新臺幣2萬元整為原則，視情況予以調整。） 無協助需求
相關證據	附件1： 附件2： (無則免附)
被害人（法定代理人或委任代理人）簽名或蓋章： 通報日期： 年 月 日
受理單位	受理時間	年 月 日 時 分

法定代理人資料表（無則免填）

（依行政程序法第22條規定，未滿18歲者之性騷擾申訴，應由其法定代理人提出）

法定代理人資料
姓名	性別	男 女 其他
聯絡電話	(家)： (手機)：	出生日期	年 月 日

E-mail
身分證 統一編號	與被害人 之關係
服務單位	職稱
連絡地址

附表1 心理諮商同意書

為保障當事人的諮商權益與應遵守事宜，教育部青年發展署依「心理師法」訂定本諮商晤談同意書。

您的會談資料將全部以「極機密」方式處理和保管，只有在取得您的同意後，才會向必要的對象適度透露。唯下列情況例外：

在您有立即而明顯危及自己生命或他人生命、自由、財產及安全之情況時。

在您自己生命及安全受到他人威脅時。

在您的狀況須輔介醫療機構，或須透過專業心理人員集體協助時。

當涉及法律責任時，如兒童及少年福利法、家庭暴力防治法、性侵害犯罪防治法、兒童及少年性交易防制條例等時。

錄音(影)：輔導人員為了更有效的協助您解決困擾，可能會要求錄(影)，但在進行錄音(影)前，一定會先徵求您的同意，而您有權利加以拒絕。

轉介同意：在輔導人員依專業判斷有必要時，會轉介您的資料給必要對象，但一定會徵求您的同意。

本人已詳細閱讀以上事項，對於不清楚的部分，也有詢問的機會，我同意接受諮商服務，並願意遵守下列規定：

晤談時間每次50-60分鐘，本計畫提供諮商服務補助每人至多新臺幣2萬元整，仍有心理諮商需求者，視情況予以增加，或轉介其他心理衛生資源(如社區心理衛生中心、社區心理諮商服務據點等)。

對於已排定或已預約之心理諮商，如連續2次無故未依約接受心理諮商，合作機構得拒絕提供其服務。

若接受通訊心理諮商服務，應於接受通訊心理諮商前，於鏡頭出示有效身分證明文件及拍照保存該畫面，以利佐證受補助條件。

於完成心理諮商服務後，檢附心理諮商服務明細(附表2)，向青年發展署申請費用。

同意人簽名： 日期： 年 月 日

附表2 心理諮商服務明細

青年姓名：

身分證字號：

同意書檔案名稱：

服務 次數	日期 年/月/日	心理諮商服務 提供人員單位及姓名	面對面方式執行	通訊方式執行	費用(元)

民眾簽名	是/否	檔案名稱

1
2
3
4
5
合計